Recebi uma negativa do plano de saúde. E agora?

Receber uma negativa do plano de saúde quase sempre acontece em um momento delicado: um tratamento que precisa começar, uma cirurgia marcada, terapias de que uma criança depende. A notícia assusta, mas é importante saber que uma negativa não é, necessariamente, a palavra final. Com informação e organização, é possível entender o que aconteceu e quais caminhos existem.

Por que os planos negam cobertura

As justificativas mais comuns são:

• o procedimento, exame ou terapia não estaria no Rol de Procedimentos da ANS;
• o contrato ainda estaria em período de carência;
• haveria uma doença ou lesão preexistente;
• o tratamento seria considerado experimental ou fora das indicações da bula;
• o profissional ou a clínica indicados não fariam parte da rede credenciada;
• haveria limite de sessões ou de dias de internação.

Nem toda justificativa é válida. A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu o rol da ANS como referência básica. No julgamento da ADI 7265, em setembro de 2025, o STF definiu cinco requisitos cumulativos para tratamentos fora do rol: prescrição pelo médico ou odontólogo assistente; inexistência de negativa expressa da ANS ou de análise pendente de inclusão; ausência de alternativa terapêutica adequada no rol; comprovação de eficácia e segurança por evidências científicas de alto nível; e registro na Anvisa. A cobertura não é automática e uma prescrição, isoladamente, não basta. Desde agosto de 2022, as regras da ANS não fixam teto numérico para sessões com psicólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacionais e fisioterapeutas, para todos os diagnósticos, conforme a indicação médica e a segmentação contratada. Isso não significa cobertura irrestrita de qualquer técnica ou prestador.

Primeiro passo: guarde a negativa por escrito

Desde 1º de julho de 2025, a RN nº 623/2024 da ANS exige que a operadora comunique a negativa por escrito, independentemente de solicitação do beneficiário. A resposta deve ser clara, fundamentada e indicar a cláusula contratual ou o dispositivo legal que justifique a recusa. Se você não recebeu esse documento, solicite seu fornecimento e guarde o protocolo.

Anote sempre o número de protocolo de cada atendimento, a data, o horário e o nome do atendente.

O que guardar

Monte uma pasta, física ou digital, com:

• a negativa por escrito e todos os protocolos de atendimento;
• a prescrição médica e um relatório médico detalhado, explicando o diagnóstico, o tratamento indicado, a urgência e os riscos de não realizá-lo;
• exames e laudos que comprovem o quadro;
• a carteirinha e o contrato do plano de saúde, se você tiver uma cópia;
• os comprovantes de pagamento das mensalidades;
• orçamentos e recibos, caso você precise pagar o tratamento por conta própria enquanto a questão é resolvida.

O relatório médico costuma ser o documento mais importante. Quanto mais claro ele for sobre a necessidade e a urgência do tratamento, melhor.

Os caminhos possíveis

1. Reclamação na própria operadora: use a ouvidoria do plano, que tem prazo para responder.
2. Reclamação na ANS: pelo site ou pelo telefone da agência, é possível registrar uma reclamação. A operadora é notificada e precisa responder em prazo curto, e muitos casos se resolvem nessa etapa.
3. Procon: pode ser acionado em questões de relação de consumo.
4. Ação judicial: quando a negativa persiste, é possível buscar o Judiciário. Para tratamentos fora do rol, devem ser demonstrados o pedido prévio à operadora e a negativa, a demora irrazoável ou a omissão. O juiz deve avaliar os requisitos fixados pelo STF e buscar apoio técnico, inclusive do NATJUS quando disponível, não podendo decidir apenas com base no relatório do profissional assistente. Em situações urgentes, pode ser solicitado um pedido liminar, cujo deferimento depende da análise do caso.

Em situações de urgência

Se a negativa envolve internação, cirurgia urgente ou um tratamento que não pode ser interrompido, não espere. Reúna a documentação básica, especialmente o relatório médico com a indicação de urgência, e procure orientação jurídica o quanto antes. Nesses casos, cada dia conta.

Quando procurar um advogado

Um advogado especializado em Direito da Saúde pode analisar o contrato, a negativa e os documentos médicos, e indicar o caminho mais adequado para o seu caso. Se você está passando por essa situação, nossa equipe está à disposição para conversar.

Este conteúdo tem caráter exclusivamente informativo e não substitui a análise individual do seu caso por um advogado.

Fontes e referências

• ANS — RN nº 623/2024, comunicação das negativas
• STF — tese do julgamento da ADI 7265
• ANS — RN nº 541/2022, sessões de terapias